Томас Сиденхем: врач, доверявший постели больного

«Медицине нельзя научиться в университетах», — писал человек из Дорсета, который воевал в Гражданской войне еще до того, как начал бороться с медицинским истеблишментом. Томас Сиденхем не был членом Королевского колледжа врачей, не занимал университетских кафедр и получил степень доктора медицины в возрасте пятидесяти двух лет, спустя десятилетия после того, как его лондонская практика сделала его знаменитым. Тем не менее, именно с него обычно отсчитывают историю современной клинической медицины — «яйцо», согласно запоминающейся формулировке, «из которого вылупилась последующая клиническая медицина».

Сначала солдат

Сиденхем родился в 1624 году в Уинфорд-Игл в Дорсете. Он поступил в Магдален-холл в Оксфорде, а затем покинул его: началась Гражданская война в Англии, и он служил в парламентской армии — опыт, который стоил ему нескольких лет жизни и, вероятно, сформировал нетерпимость к общепринятым авторитетам, которая пронизывает все его поздние труды. Он вернулся и получил степень бакалавра медицины в 1648 году. Докторская степень последовала лишь в 1676 году в Кембридже, к тому времени он уже около пятнадцати лет практиковал в Вестминстере и опубликовал книгу, которая принесла ему славу.

Разрыв между этими двумя датами — это и есть сам человек. Он не получил признания благодаря дипломам; он пришел к нему окольными путями, из кабинета врача, и медицинский истеблишмент никогда не прощал ему этого до конца. Среди тех, кто признал его заслуги, были два величайших ума Англии: химик Роберт Бойль и философ Джон Локк, который сам имел медицинское образование и работал с Сиденхемом настолько тесно, что идеи этих двух людей о том, как приобретается знание, трудно разделить.

Против теории

Медицина XVII века была перенасыщена теорией. Врачи рассуждали, исходя из гуморальной теории, Галена, химических или механических систем, и рассматривали пациента как пример доктрины. Сиденхем отверг весь этот подход. Он считал, что задача врача — наблюдать за тем, что болезнь делает на самом деле: ее начало, течение, признаки, сезонность, окончание — и записывать это с точностью натуралиста, описывающего вид. Скрытые причины были не просто неизвестны, но, по его мнению, не являлись предметом изучения врача; он даже отказывался от анатомических исследований, отчасти по религиозным соображениям, утверждая, что врач должен обращать внимание на то, что представляет собой больное тело, а не спекулировать о механизмах, которые Бог не сделал видимыми.

На первый взгляд это был шаг назад. На практике это стало началом нозологии — классификации болезней как отдельных сущностей с их собственной естественной историей, а не как вариативных проявлений единого дисбаланса. Это концептуальный сдвиг, который вообще делает возможной диагностику.

Клинический результат был немедленным и значительным. Он отделил скарлатину от кори, которые до этого путали, и дал ее первое четкое описание. В 1679 году он назвал коклюш pertussis. Он описал непроизвольное двигательное расстройство у детей, которое до сих пор носит его имя — хорея Сиденхема, старинный «пляс святого Вита». Он ввел в широкую медицинскую практику лауданум (настойку опия) и отстаивал применение перуанской коры (источника хинина) против малярийной лихорадки в то время, когда ее иностранное и иезуитское происхождение делало ее подозрительной в протестантской Англии.

Подагра изнутри

Его описание подагры — самый известный клинический случай, который он описал, причем он обладал квалификацией страдальца: он сам болел этой болезнью десятилетиями и наблюдал ее на собственном теле с той же отстраненностью, с какой относился к пациентам. Описание ночного начала приступа в большом пальце ноги, нарастающей агонии, непереносимости веса простыни до сих пор цитируется в ревматологических текстах. Она же и погубила его, поразив почки.

Ничего не делать

Терапия Сиденхема была консервативной до такой степени, что нервировала его современников. В эпоху агрессивных чисток, кровопусканий, нарывов и дозировок он предпочитал выжидательную тактику — наблюдать за естественным течением болезни и вмешиваться только тогда, когда вмешательство имело доказанный смысл. «Я заботился о безопасности моих пациентов, — писал он, — наиболее эффективно, ничего не делая». Учитывая фармакопею XVII века, это была не лень, а арифметика: большинство действий врача только ухудшали состояние пациента, и знание того, когда следует воздержаться от лечения, было самым надежным клиническим навыком.

Почему Томаса называют гением

Качеством Сиденхема была эпистемическая сдержанность, что является странным и поистине редким видом гениальности. Он не был великим первооткрывателем; почти ничего в его работе не требовало эксперимента, инструмента или математического озарения. Он реорганизовал отношения между врачом и доказательствами перед ним. Он решил, что болезнь должна описываться так, как ботаник описывает растение — терпеливо, многократно, без теории — и что лечение должно оцениваться по тому, что произошло с пациентом, а не по тому, следует ли оно из системы. Оба утверждения кажутся очевидными сейчас именно потому, что он победил.

Контраргументы существенны, и их не следует смягчать. Его отказ от анатомии и поиска скрытых причин был реальным интеллектуальным ограничением, и последующий век доказал это: патологоанатомы Парижа и Вены совершили свои прорывы, делая именно то, что, по его словам, делать не следовало. Он отверг гуморальную теорию в пользу наблюдения, но не заменил ее никаким позитивным объяснением того, что такое болезнь. В некотором смысле он был реакционером, сопротивляясь микроскопическим и экспериментальным течениям, которые уже проникали в Королевское общество, возглавляемое его другом Бойлем. А титул «английский Гиппократ» был в значительной степени присвоен ему после смерти врачами, которым нужен был основатель; его современники были гораздо более сдержанны. Справедливый вердикт заключается в том, что его величие заключается в дисциплине внимания, а не в каком-то одном открытии — именно поэтому его метод так легко переняли все, кто пришел после него.

Наследие

Книга Observationes Medicae, опубликованная в 1676 году, оставалась стандартным медицинским текстом почти два столетия — экстраординарный результат для книги, которая почти не содержит теории. Он умер 29 декабря 1689 года от почечной недостаточности, вызванной подагрой, которую он описывал всю свою жизнь. В его честь было основано научное общество, а его статуя стоит в Оксфорде — университете, чьи методы он не очень-то ценил. Каждый раз, когда врач записывает то, чем на самом деле болен пациент, а не то, что написано в учебнике, этот долг оплачивается.