Thomas Sydenham : Le médecin qui faisait confiance au chevet du patient

« La médecine ne s'apprend pas en allant à l'université », écrivait un homme du Dorset qui avait combattu pendant la guerre civile avant même de combattre l'establishment médical. Thomas Sydenham n'était membre d'aucun Royal College of Physicians, n'occupait aucune chaire universitaire et n'a obtenu son doctorat en médecine qu'à l'âge de cinquante-deux ans, des décennies après que sa pratique londonienne l'ait rendu célèbre. Il est néanmoins la figure à partir de laquelle la médecine clinique moderne est généralement datée — « l'œuf », selon une formulation mémorable, « dont la médecine clinique ultérieure a éclos ».

D'abord soldat

Sydenham est né en 1624 à Wynford Eagle dans le Dorset. Il est entré au Magdalen Hall d'Oxford, puis l'a quitté : la guerre civile anglaise a éclaté et il a servi dans l'armée parlementaire, une expérience qui lui a coûté des années et a probablement façonné l'impatience vis-à-vis de l'autorité reçue qui marque tout ce qu'il a écrit plus tard. Il est revenu et a obtenu sa licence de médecine en 1648. Le doctorat n'a suivi qu'en 1676, à Cambridge, date à laquelle il pratiquait à Westminster depuis une quinzaine d'années et avait déjà publié le livre qui a fait sa renommée.

L'écart entre ces deux dates définit l'homme. Il n'a pas été propulsé vers l'éminence par des diplômes ; il y est arrivé par la bande, depuis un cabinet de consultation, et l'establishment médical ne le lui a jamais tout à fait pardonné. Parmi ceux qui ont reconnu ce qu'il faisait, on compte deux des esprits les plus formidables d'Angleterre : le chimiste Robert Boyle et le philosophe John Locke, qui avait lui-même suivi une formation médicale et qui travaillait si étroitement avec Sydenham que les idées des deux hommes sur la manière dont le savoir est acquis sont difficiles à séparer.

Contre la théorie

La médecine du XVIIe siècle était saturée de théorie. Les médecins raisonnaient à partir des humeurs, de Galien, de systèmes chimiques ou mécaniques, et traitaient le patient comme une instance d'une doctrine. Sydenham a refusé toute cette procédure. Il soutenait que le travail du médecin était d'observer ce qu'une maladie fait réellement — son apparition, son cours, ses signes, sa saison, sa fin — et de l'enregistrer avec la fidélité d'un naturaliste décrivant une espèce. Les causes cachées n'étaient pas seulement inconnues mais, à son avis, n'étaient pas l'objet propre du médecin ; il a même refusé de poursuivre des recherches anatomiques, pour des raisons en partie religieuses, soutenant qu'un médecin devait s'occuper de ce que le corps malade présente plutôt que de spéculer sur des mécanismes que Dieu n'avait pas rendus visibles.

C'était, à première vue, une retraite. En pratique, c'était le début de la nosologie — la classification des maladies en tant qu'entités distinctes avec leurs propres histoires naturelles plutôt que comme des expressions variables d'un déséquilibre sous-jacent unique. C'est le mouvement conceptuel qui rend le diagnostic possible.

Le gain clinique fut immédiat et important. Il a séparé la scarlatine de la rougeole, qui avaient été confondues, et en a donné la première description claire. En 1679, il a nommé la coqueluche pertussis. Il a décrit le trouble du mouvement involontaire de l'enfance qui porte encore son nom — la chorée de Sydenham, l'ancienne danse de Saint-Guy. Il a introduit le laudanum, la teinture d'opium, dans l'usage médical courant, et il a défendu l'écorce péruvienne, source de quinine, contre les fièvres palustres, à une époque où ses associations étrangères et jésuites la rendaient suspecte dans l'Angleterre protestante.

La goutte, de l'intérieur

Son récit de la goutte est l'étude de cas la plus célèbre qu'il ait écrite, et il possédait la qualification du patient : il a lui-même souffert de la maladie pendant des décennies et l'a observée sur son propre corps avec le même détachement qu'il apportait à celui d'un patient. La description de l'apparition nocturne au niveau du gros orteil, l'agonie croissante, l'intolérance au poids d'un drap, reste citée dans les textes de rhumatologie. Elle l'a également tué, par le biais des reins.

Ne rien faire

La thérapeutique de Sydenham était conservatrice à un point qui déconcertait ses contemporains. À une époque de purges, de saignées, de cloques et de dosages agressifs, il privilégiait l'expectative — regarder la maladie suivre son cours naturel et n'intervenir que là où l'intervention avait un point démontrable. « J'ai consulté la sécurité de mes patients », écrivait-il, « le plus efficacement en ne faisant rien du tout ». Compte tenu de la pharmacopée du XVIIe siècle, ce n'était pas de la paresse mais de l'arithmétique : la plupart de ce qu'un médecin pouvait faire à un patient aggravait les choses, et savoir quand s'abstenir de traiter était la compétence clinique la plus fiable disponible.

Pourquoi Thomas est appelé un génie

La qualité de Sydenham était la retenue épistémique, ce qui est un genre étrange de génie et vraiment rare. Il n'était pas un grand découvreur ; presque rien dans son travail ne nécessitait une expérience, un instrument ou une intuition mathématique. Ce qu'il a fait, c'est réorganiser la relation entre un médecin et les preuves devant lui. Il a décidé qu'une maladie devait être décrite comme un botaniste décrit une plante — patiemment, à plusieurs reprises, sans théorie — et qu'un traitement devait être jugé par ce qui arrivait au patient plutôt que par le fait qu'il découlait d'un système. Les deux propositions semblent évidentes maintenant précisément parce qu'il a gagné.

Le contre-argument est substantiel et ne doit pas être atténué. Son refus de l'anatomie et de la recherche des causes cachées était une réelle limitation intellectuelle, et le siècle qui l'a suivi l'a prouvé : les anatomistes pathologistes de Paris et de Vienne ont fait leurs avancées en faisant exactement ce qu'il disait ne pas devoir être fait. Il a rejeté la théorie humorale en faveur de l'observation mais ne l'a remplacée par aucun compte rendu positif de ce qu'est la maladie. Il était à certains égards un réactionnaire, résistant aux courants microscopiques et expérimentaux qui traversaient déjà la Royal Society que son ami Boyle aidait à diriger. Et le titre de « l'Hippocrate anglais » a été largement conféré après sa mort, par des médecins ultérieurs qui avaient besoin d'un fondateur ; ses propres contemporains étaient considérablement plus froids. Un verdict équitable est que sa grandeur réside dans une discipline de l'attention plutôt que dans une chose unique qu'il a découverte — ce qui est aussi la raison pour laquelle elle a été si facilement transférée à tous ceux qui l'ont suivi.

Héritage

Observationes Medicae, publié en 1676, est resté un texte médical de référence pendant près de deux siècles — un parcours extraordinaire pour un livre qui ne contient presque aucune théorie. Il est mort le 29 décembre 1689 d'une insuffisance rénale due à la goutte qu'il avait passé sa vie à décrire. Une société savante a été fondée en son nom, et sa statue se dresse à Oxford, l'université dont il n'appréciait guère les méthodes. Chaque fois qu'un médecin note ce qu'un patient a réellement plutôt que ce que le manuel dit qu'il devrait avoir, la dette est payée.