James Lind: On iki denizci, altı tedavi ve klinik deneyin doğuşu

20 Mayıs 1747'de, Biscay Körfezi'nde, HMS Salisbury gemisindeki bir deniz cerrahı, halihazırda iskorbüt hastası olan on iki denizciyi seçti, onları eşleştirdi ve diyetleri ile barınma koşullarının diğer tüm yönlerini aynı tutarak her çifte farklı bir çare verdi. Bu, aslında tıp tarihindeki ilk kontrollü klinik deneydi ve sonuç — on iki denizciden ikisi, yani portakal ve limon yiyenler, birkaç gün içinde ayağa kalkmıştı — Kraliyet Donanması'ndaki iskorbüt saltanatını neredeyse anında sona erdirmeliydi. Ancak Donanmanın buna göre hareket etmesi için kırk sekiz yıl daha geçmesi gerekti.

Edinburgh'dan filoya

Lind, 1716'da Edinburgh'da doğdu ve orada Royal High School'da eğitim gördü, ardından bir cerrahın yanına çırak olarak girdi ve 1739'da Avusturya Veraset Savaşı'nın başlamasıyla birlikte cerrah yardımcısı olarak Kraliyet Donanması'na katıldı. Sonraki yıllarda İngiliz Kanalı, Atlantik, Akdeniz, Batı Afrika ve Batı Hint Adaları'nda görev yaptı — bu, onu uzun yolculuklarda savaştan daha fazla denizciyi öldüren hastalığa, yani kurbanlarının diş eti kanaması, eski yaraların yeniden açılması, bitkinlik ve sonunda ölüm yaşadığı iskorbüt hastalığına ilk elden maruz bırakan cezalandırıcı bir turdu; üstelik deniz tıbbında kimsenin güvenilir bir şekilde tanımlayamadığı bir nedenden dolayı. 1747'ye gelindiğinde, HMS Salisbury'de gemi cerrahlığına yükselmişti.

On iki hasta, altı tedavi

Lind'in deney tasarımı, zamanı için alışılmadık derecede titizdi. İskorbüt hastalığının karşılaştırılabilir ve aktif vakalarına sahip on iki denizciyi seçti, onları aynı koşullar altında bir araya getirdi ve aynı temel gemi diyetini verdi — ardından, o zamanlar iskorbüt tedavisi olduğu iddia edilen ve dolaşımda olan altı farklı tamamlayıcı tedaviyi çiftler halinde ekledi: günlük bir litre elma şarabı; yirmi beş damla vitriol iksiri (seyreltilmiş sülfürik asit); iki kaşık sirke; yarım litre deniz suyu; arpa suyu ile yutulan baharatlı bir macun; ve altıncı çift için, günde iki portakal ve bir limon; bu tedavi, geminin erzakı tükendiği için sadece altı gün sonra durduruldu. Bu kısa maruziyet bile yeterliydi: Narenciye ile beslenen iki denizciden biri altı gün içinde göreve hazır hale geldi, diğeri neredeyse iyileşti, diğer tüm gruplar ise tedavi edilmemeye kıyasla en iyi ihtimalle marjinal bir iyileşme gösterdi. Lind, kanıtlanacak bir teoriyle yola çıkmamıştı — dönemin rakip halk ve tıbbi çarelerini yan yana test etti ve sonucun karar vermesine izin verdi; bu yaklaşımı daha sonra "teorinin yanılsamalarının yargıyı etkilemesine ve saptırmasına izin vermeden, doğrulanmış gerçeklere ve gözlemlere dayanan" bir yaklaşım olarak tanımladı.

İnceleme ve ardından gelen sessizlik

Lind, ertesi yıl aktif deniz görevinden ayrıldı, 1748'de Edinburgh'da tıp doktorasını tamamladı ve bulgularını 1753'te Lord Anson'a ithaf ettiği A Treatise of the Scurvy'de ayrıntılı olarak yayınlamadan önce birkaç yıl özel muayenehanede çalıştı. Kitap sorunu çözmeliydi. Bunun yerine, iskorbüt hastalığının diyet eksikliğinden ziyade vücut çürümesinden kaynaklandığı fikrine büyük ölçüde bağlı olan bir tıp kültüründe, birçok rakip iskorbüt teorisinden biri olarak karşılandı — narenciye suyunun belirgin bir mekanizmasının olmadığı ve bu nedenle önerilen diğer tedavilere göre özel bir otorite taşımadığı bir çerçeve. Donanmanın kendi Sick and Hurt Board'u, Treatise'in ortaya çıkmasından bir yıl sonra, 1754'e kadar narenciye tedavisinin resmi olarak benimsenmesini değerlendirdi ve reddetti. Lind'in kendi metni meseleleri daha da karmaşıklaştırdı: taze narenciyenin yanı sıra, depolama için kaynatılmış bir meyve suyu konsantresi olan "rob"u da önerdi, ancak ısıtma işleminin taze meyveleri etkili kılan C vitaminini yok ettiğini fark etmedi — bu hata, şüphecilerin kendi önerdiği tedaviden tutarsız sonuçlara işaret etmesine izin verdi.

Haslar Hastanesi

1758'de Lind, o zamanlar dünyanın en büyük hastanelerinden biri olan Gosport yakınlarındaki Haslar'daki Kraliyet Deniz Hastanesi'nin başhekimi olarak atandı; burada ilk iki yılında beş binden fazla hastayı tedavi etti, bunların binden fazlası iskorbüt hastasıydı — kendi yayınlanmış tedavisi büyük ölçüde kullanılmazken bile hastalığın filodaki devam eden bedelinin sürekli, büyük ölçekli bir onayıydı. Deniz hijyeni, tropikal hastalıklar ve gemide tatlı su damıtma üzerine yayın yapmaya devam etti, 1783'te önemli bir emekli maaşıyla emekli oldu; oğlu John, Haslar'da onun yerine geçti.

Uzun gecikme

Narenciye suyunun standart bir sorun olarak tam denizcilik kabulü, Lind'in ölümünden bir yıl sonra, 1795 civarında, deniz hekimi Gilbert Blane'in daha fazla gösterimi ve diğer deniz cerrahlarından gelen vaka kanıtlarının birikmesinden sonra geldi. Salisbury deneyi ile bu nihai kurumsal kabul arasında kırk sekiz yıl geçti — bu boşluk artık tıp tarihinde, titiz bir deney tarafından üretilen güçlü kanıtların, bir sonucu politikaya dönüştürmek için gereken kurumsal irade, net iletişim ve pratik lojistik olmadan on yıllarca nasıl çürüyebileceğine dair bir vaka çalışması olarak ele alınıyor.

James neden dahi olarak adlandırılıyor

Lind'in içgörüsü teorik olmaktan çok prosedüreldi: C vitaminini anlamadı, tanımlandığını görecek kadar yaşamadı ve aslında kendi tedavisinin mekanizması hakkında yanılıyordu — ancak eşleştirilmiş hastalar arasında diğer tüm koşulları sabit tutarak önemli değişkeni izole eden bir deney tasarladı; bu yöntem, kendi açıklaması olmasa bile sonucunun bozulmadan kalacağı kadar sağlamdı. Bu, tarihçilerin ona atfettiği, tıp dehasının belirli, azımsanan biçimidir: bir hastalık teorisi değil, deneycinin neden işe yaradığına dair kendi yanlış inançlarına rağmen doğru cevabı üretecek kadar disiplinli bir deneysel tasarım. Onun adını taşıyan James Lind Kütüphanesi ve James Lind İttifakı, bunu kanıta dayalı tıbbın karşılaştırmalı deney yönteminin kurucu vakası olarak ele alıyor. Dürüst karmaşıklık ona ait — ısı ile işlenmiş "rob"u taze narenciye ile birlikte aynı anda desteklemesi ve Treatise'de geriye dönüp bakıldığında net görünen bir sonucun dağınık, kaçamak sunumu, çağdaşlarının tarihin o zamandan beri gösterdiğinden daha az emin olmalarının bir parçasıdır.

Miras

Salisbury deneyi artık tıp tarihindeki ilk kontrollü klinik deney olarak öğretiliyor ve kurduğu yapı — eşleştirilmiş gruplar, tek bir değişken müdahale, kontrollü bir arka plan koşulu — bugün yürütülen her randomize klinik deneyde tanınabilir durumda. Lind'in adı, bu kurucu dersi canlı tutmak için açıkça inşa edilmiş kurumlar olan James Lind Kütüphanesi ve James Lind İttifakı'nda yaşıyor: iyi kanıtlar, ne kadar net toplanmış olursa olsun, hayat kurtarmadan önce hala kurumsal atalete karşı savaşmak zorundadır.