Хайнрих Квинке: Игла, открывшая нервную систему

В 1888 году в Киле немецкий врач ввел тонкую иглу между третьим и четвертым поясничными позвонками двенадцатилетнего мальчика, умиравшего от гидроцефалии, и откачал прозрачную жидкость. Мальчик все равно умер после шести попыток. Но Хайнрих Квинке (Heinrich Quincke) только что сделал внутреннее пространство человеческой нервной системы доступным для врача у постели больного, имея в руках лишь полую иглу и мандрен. Каждая люмбальная пункция, выполненная с тех пор — при менингите, кровоизлиянии, анестезии или рассеянном склерозе — берет начало от этой процедуры. Спустя более века стандартная игла все еще носит его имя.

Прусская научная семья

Квинке родился 26 августа 1842 года во Франкфурте-на-Одере в семье, где исследования были семейным делом. Его отец, Герман Квинке (Hermann Quincke), был известным врачом; его старший брат, Георг Герман Квинке (Georg Hermann Quincke), стал выдающимся физиком. В этом доме медицина и лаборатория не были конкурирующими призваниями, а единым целым, что объясняет карьеру, которая без видимого напряжения охватила неврологию, кардиологию, дерматологию, гастроэнтерологию и микологию.

Он учился в Берлинском университете Фридриха-Вильгельма (Friedrich-Wilhelm-Universität) с 1858 года, с перерывами на обучение в Гейдельберге и Вюрцбурге, и получил докторскую степень в 1863 году. Его учителя составляют список величайших имен немецкой науки XIX века: Рудольф Вирхов (Rudolf Virchow), основатель клеточной патологии; Герман фон Гельмгольц (Hermann von Helmholtz), физик и физиолог; и Альберт фон Кёлликер (Albert von Kölliker), гистолог. В 1865 году он работал в Вене с физиологом Эрнстом Вильгельмом фон Брюкке (Ernst Wilhelm von Brücke).

Клиническая практика

Последующая подготовка была сугубо практической. В 1866 году он стал ассистентом хирурга Роберта Фердинанда Вильмса (Robert Ferdinand Wilms) в больнице Бетаниен в Берлине, затем работал ассистентом врача в клинике Шарите под руководством Фридриха Теодора фон Фрерихса (Friedrich Theodor von Frerichs), доминирующего авторитета той эпохи по заболеваниям печени. В начале 1870-х годов он был назначен профессором внутренних болезней в Бернском университете.

В 1878 году он переехал в Кильский университет и проработал там тридцать лет. Киль — это место, где была проделана основная работа. Он служил ректором университета в 1900 году и стал почетным профессором в 1908 году, выйдя на пенсию во Франкфурте-на-Майне, где он стал почетным профессором Университета Гёте и продолжал читать лекции до самой смерти.

Пункция

Центральное достижение Квинке выросло из физиологического вопроса, а не терапевтического. Работая с собаками, он исследовал, сообщаются ли субарахноидальные пространства мозга и позвоночника — является ли жидкость вокруг мозга и жидкость вокруг спинного мозга единым резервуаром. Оказалось, что да. Клиническое значение было мгновенным и огромным: давление внутри черепа можно было облегчить, а содержимое взять на анализ из гораздо более безопасной зоны нижней части спины.

Впервые он провел процедуру на пациенте в 1888 году. Второй его пациент, двадцатиодномесячный ребенок с подозрением на туберкулезный менингит, выздоровел после трех пункций. Он публично представил технику 8 апреля 1891 года на Конгрессе внутренних болезней в Висбадене и в том же году опубликовал Die Lumbalpunction des Hydrocephalus, где подробно описал десять пациентов — пять детей и пять взрослых. «Жидкость была извлечена через тонкую иглу между третьим и четвертым поясничными позвонками», — писал он, — «с помощью мандрена».

Фундаментальной эту работу сделала не только сама пункция, но и протокол вокруг нее: стандартизированный промежуток для входа, манометрия с использованием трубок и стеклянных соединений для измерения давления, пошаговый дренаж и — что решительно важно — предложение о том, что внешний вид жидкости, содержание белка, количество клеток и бактериальное содержание сами по себе являются диагностическими признаками. Он не просто открыл пространство. Он превратил его в лабораторный образец. Современники были скептичны; тем не менее, его минимально инвазивный и воспроизводимый метод оказался явно превосходящим хирургические альтернативы того времени.

Карьера эпонимов

Люмбальная пункция стала бы достаточным наследием. Это примерно треть его достижений. В 1868 году, в возрасте двадцати шести лет, он описал капиллярную пульсацию, видимую у ногтевого ложа — пульс Квинке (Quincke's pulse) — с характерной точностью: «с каждым ударом сердца происходит движение вперед и назад границы между красной и белой частью». Присутствуя в норме, он становится выраженным при аортальной недостаточности, и поколения студентов-медиков учились его искать.

В 1871 году он опубликовал случай разрыва аневризмы печеночной артерии, вызывающей кровотечение в желчные пути, определив то, что стало триадой Квинке (Quincke's triad): боль в правом верхнем квадранте, желтуха и желудочно-кишечное кровотечение. В 1879 году в Ulcus oesophagi ex digestione он описал эзофагеальную язву, вызванную желудочным соком — предвосхитив описание Мэллори-Вейса (Mallory-Weiss) на пятьдесят лет. В 1882 году он охарактеризовал острый ограниченный отек — внезапные безъямочные отеки губ, век, лица и слизистой оболочки кишечника, которые сейчас повсеместно называются отеком Квинке (Quincke's oedema), а в современной медицине известны как ангиоотек. В 1886 году он выделил грибок, вызывающий паршу у мышей, который он назвал «α-Pilz» и который носит его имя как Trichophyton quinckeanum. В 1893 году он описал идиопатическую внутричерепную гипертензию под названием «серозный менингит».

Помимо этого, он исследовал пойкилоцитоз и гемолиз при пернициозной анемии, выступал за сосудистую проницаемость, а не чисто почечные механизмы при нефритическом отеке, изучал кессонную болезнь и был соавтором раннего текста по легочной хирургии Grundriss der Lungenchirurgie (1903). Университет Глазго присвоил ему почетную степень доктора права в июне 1901 года.

Почему Хайнриха называют гением

Качество, проявленное Квинке — это особый вид клинического воображения: способность смотреть на тело и видеть доступный отсек там, где все остальные видели твердую анатомию, а затем разработать инструмент, протокол и интерпретирующую базу одним махом. Люмбальная пункция — это не постепенное усовершенствование. Она превратила центральную нервную систему из запечатанной коробки, доступной только хирургу или патологоанатому, в нечто, что врач может неоднократно исследовать у постели больного, сделав это путем постановки базового физиологического вопроса на собаках перед тем, как прикоснуться к пациенту. Эта последовательность — физиология сначала, инструмент второй, диагностическая база третья — это то, что отделяет открытие от трюка.

Контр-аргумент имеет реальную силу. Квинке часто был систематизатором, а не первооткрывателем: Роберт Грейвс (Robert Graves) описал «беглое воспаление» в 1843 году, а Джон Милтон (John Milton) писал о «гигантской крапивнице» в 1876 году, оба предвосхищая ангиоотек, носящий имя Квинке. Традиции именования в немецкой медицине XIX века вознаграждали того, кто писал наиболее авторитетный отчет, а не обязательно того, кто увидел это первым. Его собственная игла с острым срезом (A-bevel) надежно вызывала постпункционную головную боль — дефект, который позже исправили дизайнеры. И высший трибунал дважды отказывал ему: номинированный на Нобелевскую премию в 1909 году, он был отклонен на том основании, что с момента открытия прошло восемнадцать лет; рекомендован единогласно в 1918 году, он был обойден в семьдесят шесть лет как слишком старый. Тот же эйджистский аргумент стоил карьеры Джозефу Бабинскому (Joseph Babinski) и Бернхарду Наунину (Bernhard Naunyn). Позже это было опровергнуто — Пейтон Роус (Peyton Rous) получил премию в возрасте 87 лет в 1966 году за работу, опубликованную 55 лет назад — но Квинке к тому времени уже умер. Справедливый вердикт заключается в том, что он был чрезвычайно одаренным клиническим наблюдателем, чье единственное великое процедурное озарение было недооценено при его жизни, но с тех пор стало незаменимым.

Наследие

Квинке умер 19 мая 1922 года во Франкфурте-на-Майне в возрасте семидесяти девяти лет, продолжая читать лекции. Его памятник — это не статуя, а рутина: игла Квинке в каждом отделении неотложной помощи, люмбальная пункция, которая остается самым быстрым способом диагностики бактериального менингита, отек, который любой аллерголог до сих пор называет отеком Квинке. Мало кто из врачей оставил после себя столько эпонимов; почти никто не оставил такой, который используется где-то в мире каждые несколько минут.