Ignaz Semmelweis : Le médecin qui avait raison trop tôt

En avril 1847, les femmes admises à la première clinique obstétricale de l'hôpital général de Vienne mouraient à un taux de 18,3 pour cent. En juillet, ce chiffre était de 1,2. Pendant deux mois plus tard cette année-là, il était de zéro. Rien n'avait changé, si ce n'est que les médecins avaient été contraints de se laver les mains avec une solution de chlorure de chaux. Le médecin qui imposa cette règle passa les dix-huit dernières années de sa vie à se faire dire qu'il avait tort, et mourut dans un asile d'une plaie infectée.

Deux services, un bâtiment

Ignaz Philipp Semmelweis est né le 1er juillet 1818 à Buda, en Hongrie, et a fait carrière dans le monde médical germanophone de l'empire des Habsbourg. Dans les années 1840, il était assistant dans le service d'obstétrique de l'hôpital général de Vienne, une institution avec une anomalie avec laquelle elle avait appris à vivre.

Le service de maternité comptait deux cliniques. La première était dirigée par des médecins et des étudiants en médecine. La seconde était dirigée par des sages-femmes. Les femmes accouchant dans la première mouraient de fièvre puerpérale — la fièvre des accouchées — à un taux environ trois fois supérieur à celui des femmes accouchant dans la seconde. Ce n'était pas un secret. Les femmes le savaient. Certaines suppliaient d'être admises dans le service des sages-femmes ; certaines accouchaient dans la rue plutôt que d'entrer dans celui des médecins, et s'en portaient mieux.

Les explications proposées étaient miasmatiques : mauvais air, influences atmosphériques, surpeuplement, fragilité constitutionnelle des patientes. Aucune d'entre elles n'expliquait pourquoi le mauvais air s'arrêtait devant un couloir.

Le doigt de Kolletschka

La réponse est arrivée par la mort. En 1847, le collègue de Semmelweis, Jakob Kolletschka, a été entaillé par le scalpel d'un étudiant lors d'une autopsie et est mort. Semmelweis a lu les résultats de l'autopsie et les a reconnus : la pathologie de Kolletschka était celle de la fièvre puerpérale. Kolletschka n'était pas enceinte. Il avait été coupé avec un couteau qui avait été à l'intérieur d'un cadavre.

L'inférence est l'une des plus limpides de l'histoire de la médecine. Les médecins et les étudiants de la première clinique arrivaient aux lits d'accouchement directement depuis la salle de dissection ; les sages-femmes de la seconde clinique ne pratiquaient pas d'autopsies. Quelque chose était transporté sur les mains des morts vers les vivants. Semmelweis l'a appelé particules cadavériques. Il ne pouvait pas dire ce que c'était — la théorie des germes qui lui donnerait un nom viendrait des décennies plus tard — mais il n'en avait pas besoin. Il lui fallait seulement une substance qui détruise l'odeur de la salle de dissection sur la peau, sur l'hypothèse raisonnable que ce qui produisait l'odeur était l'agent. Le chlorure de chaux le faisait.

Il a rendu le lavage des mains obligatoire. La mortalité dans la première clinique s'est effondrée.

Le rejet

Il avait une comparaison contrôlée, une intervention, une dose-réponse et un résultat qui n'était pas marginal mais total. Cela n'a presque rien changé.

Les objections étaient en partie intellectuelles et surtout sociales. Semmelweis n'offrait aucun mécanisme, et la médecine du milieu du XIXe siècle, sous l'emprise de la théorie des miasmes et de la tradition humorale, n'acceptait pas une cause qu'elle ne pouvait nommer. Plus corrosif était l'insulte contenue dans l'affirmation. Semmelweis disait aux médecins les plus éminents d'Europe qu'ils avaient personnellement tué leurs patientes — que les mains propres des gentilshommes étaient le vecteur. Son supérieur à Vienne, Johann Klein, l'a renvoyé en 1849.

Il n'a pas bien géré la résistance, et il n'est pas sûr que quiconque ait pu le faire. Il a été lent à publier ; il n'a pas écrit sa déclaration majeure, Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers, avant 1861. Quand elle a également été ignorée, il s'est tourné vers des lettres ouvertes dénonçant ses critiques comme des meurtriers. Le ton lui a fait perdre des alliés dont il ne pouvait se passer. "Cela pèse sur ma conscience", écrivait-il, "que des milliers et des milliers de mères et de nourrissons aient péri".

La fin

Son état mental s'est détérioré au début des années 1860 dans des circonstances qui restent contestées — la pression du rejet est une version, une maladie organique une autre. En 1865, il a été interné dans un asile. Il y a été battu par les gardiens. Il est mort deux semaines plus tard, le 13 août 1865, à l'âge de 47 ans, d'une infection gangréneuse de la main : la catégorie précise de mort que l'œuvre de sa vie s'était consacrée à prévenir.

En une génération, la théorie des germes de Louis Pasteur a fourni le mécanisme qui avait manqué à Semmelweis, et l'antisepsie de Joseph Lister a rendu la pratique orthodoxe. La justification a été complète et posthume.

Pourquoi Ignaz est qualifié de génie

La qualité à souligner chez Semmelweis est le raisonnement causal dans des conditions d'ignorance théorique totale. Il n'avait pas de microbiologie, pas de concept d'agent pathogène, et aucun instrument capable de voir ce qu'il traquait. Ce qu'il avait, c'était une expérience naturelle — deux services, une différence — et la discipline pour l'interroger correctement : éliminer les facteurs de confusion un par un, saisir le cas accidentel de Kolletschka comme preuve cruciale, généraliser à partir de là, puis tester la généralisation avec une intervention et compter les corps. C'est la structure d'un argument épidémiologique moderne, exécuté des décennies avant que quiconque n'en ait décrit la forme. Il possédait également une rigueur morale que sa profession n'avait pas : il était prêt à conclure que le tueur était lui-même et ses collègues.

Le contre-argument mérite d'être exposé clairement, car le martyre a été trop enjolivé. Semmelweis avait tort sur les détails — les particules cadavériques ne sont pas toute l'histoire, et la fièvre puerpérale est également transmissible par les patientes vivantes, un point qu'il n'a qu'en partie accepté. Il était un piètre publiciste de sa propre idée, retardant la publication de plus d'une décennie puis écrivant sur un ton de fureur qui rendait facile de le rejeter comme déséquilibré. Et le ridicule qu'il a rencontré n'était pas purement irrationnel : il demandait à une profession de changer son comportement sur la base d'un mécanisme que personne ne pouvait spécifier. Il reste l'exemple type du réflexe de Semmelweis — le rejet automatique des connaissances qui contredisent une norme établie — et le cas mérite vraiment ce nom. Mais la leçon fonctionne dans les deux sens : la raison pour laquelle ses contemporains étaient coupables n'est pas qu'ils exigeaient un mécanisme, c'est qu'ils ignoraient les chiffres.

Héritage

Le lavage des mains est aujourd'hui l'intervention la moins glamour et la plus efficace en médecine, et elle est la sienne. Tout comme l'est un conte édifiant permanent sur la façon dont les institutions traitent les preuves qui les accusent. Le nom de Semmelweis figure sur une université à Budapest et sur un réflexe en philosophie des sciences — un honneur et un avertissement, décernés par une profession qui l'a tué en premier.