Ignaz Semmelweis : Le médecin qui avait raison trop tôt

En avril 1847, les femmes admises à la première clinique obstétricale de l'hôpital général de Vienne mouraient à un taux de 18,3 pour cent. En juillet, ce chiffre était de 1,2. Deux mois plus tard, la même année, il était de zéro. Rien n'avait changé, si ce n'est que les médecins avaient été contraints de se laver les mains avec une solution de chlorure de chaux. Le médecin qui a imposé cette règle a passé les dix-huit dernières années de sa vie à se faire dire qu'il avait tort, et est mort dans un asile d'une plaie infectée.

Deux services, un seul bâtiment

Ignaz Philipp Semmelweis est né le 1er juillet 1818 à Buda, en Hongrie, et a fait carrière dans le monde médical germanophone de l'empire des Habsbourg. Dans les années 1840, il était assistant dans le service d'obstétrique de l'hôpital général de Vienne, une institution confrontée à une anomalie avec laquelle elle avait appris à vivre.

Le service de maternité comprenait deux cliniques. La première était composée de médecins et d'étudiants en médecine. La seconde était composée de sages-femmes. Les femmes accouchant dans la première mouraient de fièvre puerpérale — la fièvre des accouchées — à un taux environ trois fois supérieur à celui des femmes accouchant dans la seconde. Ce n'était pas un secret. Les femmes le savaient. Certaines suppliaient d'être admises dans le service des sages-femmes ; certaines accouchaient dans la rue plutôt que d'entrer dans celui des médecins, et s'en portaient mieux.

Les explications proposées étaient miasmatiques : mauvais air, influences atmosphériques, surpeuplement, fragilité constitutionnelle des patientes. Aucune n'expliquait pourquoi le mauvais air s'arrêtait à un couloir.

Le doigt de Kolletschka

La réponse est arrivée par la mort. En 1847, le collègue de Semmelweis, Jakob Kolletschka, a été entaillé par le scalpel d'un étudiant lors d'une autopsie et est décédé. Semmelweis a lu les résultats de l'autopsie et les a reconnus : la pathologie de Kolletschka était celle de la fièvre puerpérale. Kolletschka n'avait pas été enceinte. Il avait été coupé par un couteau qui avait été à l'intérieur d'un cadavre.

L'inférence est l'une des plus limpides de l'histoire de la médecine. Les médecins et les étudiants de la première clinique arrivaient aux lits d'accouchement directement depuis la salle de dissection ; les sages-femmes de la seconde clinique ne pratiquaient pas d'autopsies. Quelque chose était transporté sur les mains des morts vers les vivants. Semmelweis l'a appelé particules cadavériques. Il ne pouvait pas dire ce que c'était — la théorie des germes qui allait le nommer n'arriverait que des décennies plus tard — mais il n'en avait pas besoin. Il avait seulement besoin d'une substance qui détruisait l'odeur de la salle de dissection sur la peau, en partant de l'hypothèse raisonnable que ce qui produisait l'odeur était l'agent. Le chlorure de chaux y parvenait.

Il a rendu le lavage des mains obligatoire. La mortalité dans la première clinique s'est effondrée.

Le rejet

Il disposait d'une comparaison contrôlée, d'une intervention, d'une relation dose-réponse et d'un résultat qui n'était pas marginal, mais total. Cela n'a presque rien changé.

Les objections étaient en partie intellectuelles et surtout sociales. Semmelweis n'offrait aucun mécanisme, et la médecine du milieu du XIXe siècle, sous l'emprise de la théorie des miasmes et de la tradition humorale, ne pouvait accepter une cause qu'elle ne pouvait nommer. Plus corrosif était l'insulte contenue dans l'affirmation. Semmelweis disait aux médecins les plus éminents d'Europe qu'ils avaient personnellement tué leurs patientes — que les mains des gentlemen, à l'apparence propre, étaient le vecteur. Son supérieur à Vienne, Johann Klein, l'a renvoyé en 1849.

Il n'a pas bien géré la résistance, et il n'est pas certain que quiconque aurait pu le faire. Il a tardé à publier ; il n'a écrit son exposé majeur, Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers, qu'en 1861. Lorsque celui-ci a également été ignoré, il s'est tourné vers des lettres ouvertes dénonçant ses critiques comme des meurtriers. Le ton lui a fait perdre des alliés qu'il ne pouvait se permettre de perdre. « Cela pèse sur ma conscience », a-t-il écrit, « que des milliers et des milliers de mères et de nourrissons aient péri ».

La fin

Son état mental s'est détérioré au début des années 1860 dans des circonstances qui restent contestées — la pression du rejet est une explication, la maladie organique une autre. En 1865, il a été interné dans un asile. Il y a été battu par les gardiens. Il est mort en deux semaines, le 13 août 1865, à l'âge de 47 ans, d'une infection gangréneuse de la main : la catégorie précise de mort que le travail de sa vie s'était consacré à prévenir.

En une génération, la théorie des germes de Louis Pasteur a fourni le mécanisme qui manquait à Semmelweis, et l'antisepsie de Joseph Lister a rendu la pratique orthodoxe. La réhabilitation fut complète, et posthume.

Pourquoi Ignaz est qualifié de génie

La qualité à retenir chez Semmelweis est le raisonnement causal dans des conditions d'ignorance théorique totale. Il n'avait pas de microbiologie, pas de concept de pathogène, et aucun instrument capable de voir ce qu'il traquait. Ce qu'il avait, c'était une expérience naturelle — deux services, une différence — et la discipline pour l'interroger correctement : éliminer les facteurs de confusion un par un, saisir le cas accidentel de Kolletschka comme preuve cruciale, généraliser à partir de là, puis tester la généralisation avec une intervention et compter les corps. C'est la structure d'un argument épidémiologique moderne, exécuté des décennies avant que quiconque n'ait décrit la forme. Il possédait également une rigueur morale que sa profession n'avait pas : il était prêt à conclure que le tueur était lui-même et ses collègues.

Le contre-argument mérite d'être énoncé clairement, car le martyre a été trop embelli. Semmelweis avait tort sur les détails — les particules cadavériques ne sont pas toute l'histoire, et la fièvre puerpérale est également transmissible à partir de patientes vivantes, un point qu'il n'a que partiellement accepté. Il a été un piètre publiciste de sa propre idée, retardant la publication pendant plus d'une décennie, puis écrivant sur un ton de fureur qui a facilité son rejet en tant que déséquilibré. Et le ridicule qu'il a rencontré n'était pas purement irrationnel : il demandait à une profession de changer son comportement sur la base d'un mécanisme que personne ne pouvait spécifier. Il reste l'exemple type du réflexe de Semmelweis — le rejet automatique de connaissances qui contredisent une norme établie — et le cas mérite vraiment ce nom. Mais la leçon fonctionne dans les deux sens : la raison pour laquelle ses contemporains étaient coupables n'est pas qu'ils exigeaient un mécanisme, c'est qu'ils ont ignoré les chiffres.

Héritage

Le lavage des mains est désormais l'intervention la moins glamour et la plus efficace de la médecine, et elle est la sienne. Tout comme un conte édifiant permanent sur la façon dont les institutions traitent les preuves qui les incriminent. Le nom de Semmelweis figure sur une université de Budapest et sur un réflexe dans la philosophie des sciences — un honneur et un avertissement, décernés par une profession qui l'a tué en premier.