Ferdinand von Hebra : L'homme qui a fait de la peau une science

En 1844, un jeune médecin viennois a tranché un débat qui durait depuis plus d'un siècle par la simple méthode de l'observation. L'establishment médical soutenait que la gale était un trouble des humeurs — un fluide corrompu cherchant à s'échapper par la peau, l'acarien fouisseur n'étant qu'un passager accidentel, s'il existait. Ferdinand Hebra a démontré que l'acarien était la maladie elle-même. C'était une petite découverte aux implications énormes : les affections cutanées pouvaient avoir des causes locales, physiques et identifiables. Toute la dermatologie moderne découle de la prise au sérieux de cette pensée.

De Brno à l'Hôpital général de Vienne

Hebra est né sous le nom de Ferdinand Karl Franz Schwarzmann le 7 septembre 1816 à Brno, en Moravie, alors partie de l'Empire autrichien. Il a commencé ses études à Graz et a obtenu son diplôme de médecine à l'Université de Vienne en 1841, arrivant dans la bonne institution au bon moment.

Vienne dans les années 1840 réinventait la médecine. Carl von Rokitansky transformait l'anatomie pathologique en une discipline systématique dans la salle d'autopsie ; Joseph Škoda faisait de même au chevet des patients avec la percussion et l'auscultation. Avec Hebra, ils formaient ce que la médecine viennoise appelait le Dreigestirn, la triple étoile, et ils ont ensemble ramené la ville au premier rang de la médecine européenne. L'influence de Rokitansky sur Hebra fut décisive et spécifique : Hebra a appris de lui qu'une maladie est définie par le changement structurel du tissu qui la produit.

Il a reçu le service dont personne ne voulait. Les patients atteints de maladies de peau chroniques — les cas de gale, les démangeaisons incurables — étaient les laissés-pour-compte de l'hôpital, plutôt stockés que soignés. Hebra a accepté l'affectation et l'a transformée en laboratoire. En 1849, il est devenu le premier professeur de dermatologie du monde germanophone à l'Hôpital général de Vienne.

La classification de 1845

Son acte fondateur fut un acte de tri. En 1845, Hebra a publié une classification des maladies de peau organisée par anatomie pathologique — selon ce qui se passait structurellement dans le tissu — plutôt que par apparence superficielle ou par une cause constitutionnelle supposée. C'était l'application directe de la méthode de Rokitansky à l'organe le plus étendu du corps, et elle a fait autorité pendant près d'un siècle.

Il est facile de sous-estimer cet exploit aujourd'hui, car l'alternative a disparu de la mémoire. Avant Hebra, les maladies de peau étaient nommées selon leur apparence et expliquées par l'humeur supposée être en déséquilibre ; deux pathologies aux mécanismes totalement différents étaient classées ensemble parce qu'elles étaient toutes deux rouges et squameuses, tandis que la même maladie à deux stades différents était classée séparément. Le système de Hebra a fait de la dermatologie une discipline où le savoir pouvait s'accumuler, car pour la première fois, deux médecins dans des villes différentes pouvaient être certains de parler de la même chose.

Il a utilisé cette nouvelle clarté pour décrire et nommer une grande partie de ce qu'il avait trié — le lupus, le pityriasis rubra, la tinea cruris entre autres — et il fut le premier à décrire la dermatite herpétiforme. Dans la seconde moitié du siècle, il a également été le pionnier de l'utilisation thérapeutique d'agents chimiques sur la peau, employant le phénol, l'huile de croton et l'acide nitrique dans ce qui était, en fait, les premiers peelings chimiques.

L'Atlas

En 1856, Hebra a commencé à publier l'Atlas der Hautkrankheiten, et c'est sans doute l'œuvre la plus marquante qu'il ait jamais réalisée. Les maladies de peau sont un sujet visuel ; une classification est inutile si les praticiens ne peuvent pas reconnaître les catégories. L'atlas a résolu ce problème avec des illustrations en couleur grandeur nature produites par deux médecins-peintres viennois, Anton Elfinger et Carl Heitzmann — des hommes capables à la fois de dessiner et de diagnostiquer. Il a atteint une dixième édition en 1876 et a été qualifié de l'un des textes dermatologiques les plus influents de tous les temps.

Il a commencé le Lehrbuch der Hautkrankheiten qui l'accompagnait en 1878 mais n'a pas vécu assez longtemps pour l'achever ; son étudiant Moritz Kaposi l'a terminé. Largement traduit, il a servi pendant des décennies de ce que les collègues appelaient simplement la Bible de la dermatologie.

L'École

Ce qui a transformé le travail de Hebra d'un exploit personnel en une institution, c'est l'enseignement. Vienne est devenue le lieu où les médecins venaient de partout pour apprendre les maladies de la peau, et ses étudiants ont diffusé la méthode. Moritz Kaposi — qui a décrit le sarcome portant son nom — est devenu son successeur et son gendre. Heinrich Auspitz et Isidor Neumann étaient également ses élèves, et le dermatologue allemand Paul Gerson Unna s'est formé à Vienne auprès de Hebra, Kaposi et Auspitz avant de fonder la discipline de la dermatopathologie à Hambourg. La comparaison faite par ses contemporains était la position d'Albrecht von Graefe en ophtalmologie : un homme qui a transformé un coin négligé de la médecine en une spécialité avec sa propre science.

Semmelweis

Un épisode complique utilement le portrait. Hebra fut un défenseur précoce et public d'Ignaz Semmelweis, annonçant la découverte du lavage des mains dans des revues médicales en décembre 1847 et à nouveau en avril 1848, alors que presque personne à Vienne ne le faisait. Il est resté le seul ami à garder le contact avec Semmelweis après qu'il eut quitté la ville. Il a également participé à l'organisation de l'internement de Semmelweis dans un asile en 1865, où Semmelweis est mort en deux semaines. Les deux faits sont vrais, et aucun n'annule l'autre.

Pourquoi Ferdinand est qualifié de génie

Hebra a été qualifié de potentat incontesté des Hautkrankheiten et, sans grande discussion, du dermatologue de loin le plus important du XIXe siècle. La qualité en question n'est pas l'originalité théorique — il n'a découvert aucun mécanisme et n'a proposé aucune nouvelle physiologie. C'est le jugement taxonomique : la capacité de regarder une masse chaotique d'apparences et de voir quelles distinctions portent de l'information et lesquelles ne sont que du bruit. C'est un talent plus rare qu'il n'y paraît, et c'est celui qui détermine si un domaine peut se développer ou non. Hebra avait aussi le courage spécifique de refuser une explication universelle confortable. La théorie humorale pouvait tout expliquer, ce qui est précisément la raison pour laquelle elle n'expliquait rien ; Hebra l'a abandonnée en faveur de causes locales qu'il pouvait réellement démontrer, en commençant par un acarien.

Le contre-argument honnête est qu'une grande partie de ce que Hebra a fait était importé. Rokitansky a fourni la méthode ; Hebra l'a appliquée à un nouvel organe. Son insistance sur la causalité locale, si libératrice en 1845, s'est figée en un dogme que son école a défendu au-delà de son utilité — de nombreuses maladies de peau sont réellement systémiques, et les explications constitutionnelles et immunologiques qui se sont avérées correctes par la suite ont rencontré une résistance à Vienne en partie à cause de lui. Son atlas dépendait d'artistes dont la contribution était indispensable et rarement créditée. Un sceptique pourrait raisonnablement le classer comme un organisateur, clinicien et enseignant exceptionnel plutôt que comme un découvreur. La réponse est qu'organiser un sujet sous une forme où la découverte devient possible est en soi un acte créatif, et un acte que moins de personnes peuvent accomplir que celles qui peuvent faire des découvertes dans un cadre établi.

Héritage

Hebra a été anobli en tant que Ritter von Hebra. En 1878, il a été élu président du Collège des médecins de Vienne, mais il est mort avant de présider une seule réunion — le 5 août 1880, à Vienne, d'un emphysème pulmonaire, à l'âge de soixante-trois ans.

Son service a disparu, sa classification a été dépassée et son manuel est une curiosité historique. Ce qui survit, c'est l'hypothèse sous-jacente à tout cela : qu'une éruption cutanée est un événement physique dans les tissus, qu'elle peut être classée par ce qui se passe plutôt que par ce à quoi elle ressemble, et qu'un médecin doit regarder avant de théoriser. Chaque clinique de dermatologie dans le monde fonctionne sur la prémisse de Hebra sans remarquer qu'elle est la sienne.