Игнац Земмельвейс: врач, который оказался прав слишком рано

В апреле 1847 года в Первой акушерской клинике Венской главной больницы (Vienna General Hospital) смертность женщин составляла 18,3 на сто человек. К июлю этот показатель снизился до 1,2. В течение двух месяцев позже в том же году он был равен нулю. Ничего не изменилось, кроме того, что врачей заставили мыть руки хлорной известью. Врач, введший это правило, провел последние восемнадцать лет своей жизни, выслушивая обвинения в своей неправоте, и умер в лечебнице от инфицированной раны.

Два отделения, одно здание

Игнац Филипп Земмельвейс (Ignaz Philipp Semmelweis) родился 1 июля 1818 года в Буде, Венгрия, и построил свою карьеру в немецкоязычном медицинском мире империи Габсбургов. В 1840-х годах он был ассистентом в акушерском отделении Венской главной больницы — учреждения, которое смирилось с одной аномалией.

В родильном отделении было две клиники. В первой работали врачи и студенты-медики. Во второй работали акушерки. Женщины, рожавшие в первой клинике, умирали от пуэрперальной лихорадки — родильной горячки — примерно в три раза чаще, чем женщины, рожавшие во второй. Это не было секретом. Женщины знали об этом. Некоторые умоляли принять их в отделение акушерок; некоторые рожали на улице, лишь бы не попадать в клинику врачей, и результаты были лучше.

Предлагаемые объяснения были связаны с миазмами: дурной воздух, атмосферные влияния, переполненность, конституциональная слабость пациенток. Ни одно из них не объясняло, почему дурной воздух останавливался у коридора.

Палец Коллечки

Ответ пришел через смерть. В 1847 году коллега Земмельвейса Якоб Коллечка (Jakob Kolletschka) был случайно порезан скальпелем студента во время вскрытия и умер. Земмельвейс изучил результаты вскрытия и узнал их: патология Коллечки была такой же, как при родильной горячке. Коллечка не был беременным. Его порезали ножом, который был внутри трупа.

Этот вывод — один из самых чистых в истории медицины. Врачи и студенты первой клиники приходили к родовым кроватям прямо из секционного зала; акушерки второй клиники не проводили вскрытий. Что-то переносилось на руках от мертвых к живым. Земмельвейс назвал это трупными частицами. Он не мог сказать, что это такое — теория микробов, которая даст этому имя, появится лишь десятилетия спустя, — но ему это было не нужно. Ему нужно было лишь вещество, удаляющее с кожи запах секционного зала, исходя из разумного предположения, что то, что вызывает запах, и есть возбудитель. Хлорная известь справилась с этим.

Он сделал мытье рук обязательным. Смертность в первой клинике рухнула.

Отвержение

У него были контролируемое сравнение, вмешательство, зависимость доза-реакция и результат, который был не маргинальным, а полным. Это не изменило почти ничего.

Возражения были отчасти интеллектуальными, но в основном социальными. Земмельвейс не предложил никакого механизма, а медицина середины девятнадцатого века, охваченная теорией миазмов и традицией гуморальной патологии, не могла принять причину, которую не могла назвать. Еще более болезненным было оскорбление, скрытое в этом утверждении. Земмельвейс говорил самым старшим врачам Европы, что они лично убили своих пациентов — что руки выглядящих опрятно джентльменов были вектором инфекции. Его начальник в Вене, Иоганн Кляйн (Johann Klein), уволил его в 1849 году.

Он плохо справлялся с сопротивлением, и неясно, мог ли кто-либо справиться с ним лучше. Он медлил с публикацией; он не написал свой главный труд, Этиология, понятие и профилактика родильной горячки (Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers), до 1861 года. Когда и его проигнорировали, он перешел к открытым письмам, в которых называл своих критиков убийцами. Тон стоил ему союзников, которыми он не мог разбрасываться. «Меня гнетет совесть, — писал он, — что тысячи и тысячи матерей и младенцев погибли».

Конец

Его психическое состояние ухудшалось в начале 1860-х годов при обстоятельствах, которые до сих пор оспариваются — давление отторжения является одной версией, органическое заболевание — другой. В 1865 году его поместили в лечебницу. Там его избили охранники. Он умер через две недели, 13 августа 1865 года, в возрасте 47 лет от гангренозной инфекции руки: именно той категории смерти, предотвращению которой он посвятил всю свою жизнь.

В течение одного поколения теория микробов Луи Пастера (Louis Pasteur) предоставила механизм, которого не хватало Земмельвейсу, а антисептика Джозефа Листера (Joseph Lister) сделала эту практику ортодоксальной. Его правота была доказана полностью, но уже посмертно.

Почему Игнаца называют гением

Качество, которое стоит отметить в Земмельвейсе, — это причинно-следственное мышление в условиях полного теоретического невежества. У него не было микробиологии, концепции патогена и инструментов, способных увидеть то, за чем он охотился. У него был естественный эксперимент — две клиники, одно различие — и дисциплина, чтобы правильно его исследовать: устранить искажающие факторы один за другим, ухватиться за случай с Коллечкой как за решающее доказательство, обобщить его, а затем проверить обобщение с помощью вмешательства и посчитать трупы. Это структура современного эпидемиологического аргумента, реализованная за десятилетия до того, как кто-либо описал эту форму. Он также обладал моральной серьезностью, которой не было у его профессии: он был готов сделать вывод, что убийца — это он сам и его коллеги.

Контраргумент стоит высказать прямо, потому что мученичество было чрезмерно приукрашено. Земмельвейс ошибался в деталях — трупные частицы не объясняют всего, и родильная горячка может передаваться и от живых пациентов, что он признал лишь частично. Он был плохим пиарщиком своей идеи, задержав публикацию на десятилетие, а затем написав в тоне ярости, из-за которого его легко было списать как неуравновешенного. И насмешки, с которыми он столкнулся, не были чисто иррациональными: он требовал от профессии изменить поведение на основе механизма, который никто не мог указать. Он остается эталонным примером рефлекса Земмельвейса — автоматического отторжения знаний, противоречащих устоявшейся норме, — и этот случай по-настоящему заслуживает такого названия. Но урок работает в обе стороны: причина, по которой его современники были виновны, заключается не в том, что они требовали механизм, а в том, что они игнорировали цифры.

Наследие

Мытье рук теперь является самой негламурной и самой эффективной интервенцией в медицине, и она принадлежит ему. Как и вечная поучительная история о том, как институты относятся к доказательствам, которые их обвиняют. Имя Земмельвейса носит университет в Будапеште и рефлекс в философии науки — честь и предупреждение, присужденные профессией, которая сначала убила его.