Игнац Земмельвейс: Врач, который был прав слишком рано

В апреле 1847 года смертность женщин, поступивших в Первую акушерскую клинику Венского главного госпиталя, составляла 18,3 процента. К июлю этот показатель снизился до 1,2 процента. В течение двух месяцев позже в том же году он был равен нулю. Ничего не изменилось, кроме того, что врачей обязали мыть руки хлорной известью. Врач, который ввел это правило, провел оставшиеся восемнадцать лет своей жизни, выслушивая обвинения в том, что он неправ, и умер в психиатрической лечебнице от инфицированной раны.

Два отделения, одно здание

Игнац Филипп Земмельвейс родился 1 июля 1818 года в Буде, Венгрия, и сделал карьеру в немецкоязычном медицинском мире империи Габсбургов. В 1840-х годах он был ассистентом в акушерском отделении Венского главного госпиталя — учреждения, которое столкнулось с аномалией, с которой научилось жить.

В родильном отделении было две клиники. Первая обслуживалась врачами и студентами-медиками. Вторая обслуживалась акушерками. Женщины, рожавшие в первой клинике, умирали от родильной горячки примерно в три раза чаще, чем женщины, рожавшие во второй. Это не было секретом. Женщины знали об этом. Некоторые умоляли принять их в отделение акушерок; некоторые предпочитали рожать на улице, чем попадать в отделение врачей, и это приносило лучшие результаты.

Предлагаемые объяснения были миазматическими: плохой воздух, атмосферные влияния, переполненность, конституциональная слабость пациенток. Ни одно из них не объясняло, почему плохой воздух останавливался на пороге коридора.

Палец Коллечки

Ответ пришел через смерть. В 1847 году коллега Земмельвейса Якоб Коллечка был случайно порезан скальпелем студента во время вскрытия и умер. Земмельвейс прочитал результаты вскрытия и узнал их: патология Коллечки была такой же, как при родильной горячке. Коллечка не был беременным. Его порезали ножом, который побывал внутри трупа.

Этот вывод — один из самых ясных в истории медицины. Врачи и студенты Первой клиники приходили к роженицам прямо из секционного зала; акушерки Второй клиники не проводили вскрытий. Что-то переносилось на руках от мертвых к живым. Земмельвейс назвал это трупными частицами. Он не мог сказать, что это такое — микробная теория, которая дала бы этому имя, появилась лишь десятилетия спустя, — но ему это было не нужно. Ему нужно было лишь вещество, которое уничтожало запах секционного зала на коже, исходя из разумного предположения, что то, что производит запах, и является агентом. Хлорная известь справлялась с этим.

Он сделал мытье рук обязательным. Смертность в Первой клинике рухнула.

Отвержение

У него было контролируемое сравнение, вмешательство, дозозависимый эффект и результат, который был не маргинальным, а полным. Это почти ничего не изменило.

Возражения были отчасти интеллектуальными, а по большей части социальными. Земмельвейс не предложил никакого механизма, а медицина середины XIX века, находясь во власти теории миазмов и гуморальной традиции, не могла принять причину, которую не могла назвать. Более разрушительным было оскорбление, заложенное в этом утверждении. Земмельвейс говорил самым высокопоставленным врачам Европы, что они лично убивали своих пациенток — что руки джентльменов, выглядящие чистыми, были вектором. Его начальник в Вене, Иоганн Кляйн, уволил его в 1849 году.

Он плохо справлялся с сопротивлением, и неясно, мог ли кто-то другой справиться лучше. Он медлил с публикацией; он написал свой главный труд, Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers, только в 1861 году. Когда и его проигнорировали, он перешел к открытым письмам, в которых называл своих критиков убийцами. Этот тон стоил ему союзников, которых он не мог позволить себе потерять. «На моей совести лежит то, — писал он, — что тысячи и тысячи матерей и младенцев погибли».

Конец

Его психическое состояние ухудшалось в начале 1860-х годов при обстоятельствах, которые остаются предметом споров — давление отвержения является одной из версий, органическое заболевание — другой. В 1865 году его поместили в психиатрическую лечебницу. Там его избили охранники. Он умер через две недели, 13 августа 1865 года, в возрасте 47 лет, от гангренозной инфекции руки: именно той категории смерти, предотвращению которой он посвятил свою жизнь.

В течение одного поколения микробная теория Луи Пастера предоставила механизм, которого не хватало Земмельвейсу, а антисептика Джозефа Листера сделала эту практику ортодоксальной. Реабилитация была полной и посмертной.

Почему Игнаца называют гением

Качество, которое стоит отметить в Земмельвейсе, — это причинно-следственное мышление в условиях полного теоретического невежества. У него не было микробиологии, концепции патогена и инструментов, способных увидеть то, что он преследовал. У него был естественный эксперимент — два отделения, одно различие — и дисциплина, чтобы правильно его исследовать: устранять факторы искажения один за другим, использовать случай Коллечки как решающее доказательство, обобщать на его основе, а затем проверять обобщение вмешательством и считать трупы. Это структура современного эпидемиологического аргумента, выполненная за десятилетия до того, как кто-либо описал эту форму. Он также обладал моральной серьезностью, которой не было у его профессии: он был готов сделать вывод, что убийцей был он сам и его коллеги.

Контраргумент стоит изложить прямо, потому что мученичество было чрезмерно приукрашено. Земмельвейс ошибался в деталях — трупные частицы не являются всей историей, и родильная горячка передается также от живых пациенток, что он признал лишь частично. Он был плохим пропагандистом своей идеи, откладывая публикацию более чем на десятилетие, а затем писал в тоне ярости, что позволило легко списать его как неуравновешенного. И насмешки, с которыми он столкнулся, не были чисто иррациональными: он просил профессию изменить свое поведение на основе механизма, который никто не мог уточнить. Он остается стандартным примером рефлекса Земмельвейса — автоматического отвержения знаний, которые противоречат установленной норме, — и этот случай действительно заслуживает этого названия. Но урок работает в обе стороны: причина, по которой его современники были виновны, заключается не в том, что они требовали механизм, а в том, что они игнорировали цифры.

Наследие

Мытье рук теперь является самым негламурным и самым эффективным вмешательством в медицине, и оно принадлежит ему. Как и постоянная поучительная история о том, как институты относятся к доказательствам, которые их изобличают. Имя Земмельвейса носит университет в Будапеште и рефлекс в философии науки — честь и предупреждение, присужденные профессией, которая убила его первой.